Ifølge en studie er placebobehandling for hofteartrose like bra som fysioterapi. Hvorfor?

Norsk fysioterapimagasins sjefredaktør John Henry Strupstad skriver i Fysioterapeuten nummer 6 2014 (1) om en ny studie om effekten av fysioterapi for pasienter med hofteartrose. Studien konkluderte med at fysioterapi ikke var bedre enn placebobehandling (2). Resultatet er neppe overraskende. Forklaring kan finnes i det teoretiske grunnlaget for behandlingene som brukes og hvordan disse behandlingene administreres. Det gjøres en undervurdering av de fysiologiske og psykologiske mekanismene som forklarer de positive forventningene som oppstår i møtet mellom behandler og pasient, placeboeffekten (3-7). Tilsvarende er de biomedisinske fysioterapimetodene overvurdert. Metoder som mange mer eller mindre mekanisk stoler på og gjentar i studie etter studie uten å reflektere kritisk over om metodene som brukes er de riktige.

Pasientene fikk totalt ti behandlinger over tolv uker. Den første uken to behandlinger, og deretter en behandling i uken i seks uker. De følgende seks ukene, en behandling annenhver uke. Det er et godt design hvis man uforvarende vil vise at en fysioterapiintervensjon ikke er mer effektiv enn placebo. Hvordan kan man forvente at så få behandlinger spredt over så lang tid har effekter utover positive forventninger? Fysioterapien bestod av manuelle teknikker beskrevet i artikkelen som «hip thrust manipulation» og manuell mobilisering av hofte og korsrygg. Pasientene fikk også dyp massasje, tøying og fire til seks hjemmeøvelser utført fire ganger i uken. Fokuset var på å styrke hofteabductorene og quadriceps. Pasientene i fysioterapigruppen drev også med funksjonell balanse og gangtrening. I løpet av den seks måneder lange oppfølgingsperioden fortsatte pasientene i den aktive fysioterapigruppen å trene hjemme tre ganger i uken.

Hvorfor all denne manuelle terapien for pasienter med hofteartrose? Jeg skjønner det bare ikke. Hva er det teoretiske grunnlaget for å gi slik behandling til alle pasienter i aktiv fysioterapigruppe? Jeg vet at manuell terapi har fått svært høy status i USA og kan derfor være ukritisk prøvd på det meste. Jeg argumenterer for at slik behandling av denne pasientgruppen er mishandling (iatrogen behandling). Kanskje er dette en av forklaringene på at det ble registrert betydelig flere negative opplevelser hos pasientene i den aktive fysioterapigruppen sammenlignet med pasientene som fikk placebobehandling. Så mange som 19 av 46 pasienter (41 %) i den aktive fysioterapigruppen rapporterte bivirkninger under behandlingen sammenlignet med bare 7 av 49 pasienter (14 %) av de som fikk placebo. Dette er forbløffende informasjon. At studien viser at den aktive fysioterapien hadde betydelig flere nocebo-effekter (3-7) (motsatt av placebo), tyder på at behandlingen kanskje var for hard og ikke egnet for pasienten. Så er det denne dype smertefulle massasjen som sikkert noen pasienter har en positiv forventning om at det vil hjelpe (8,9), men jeg kan også tenke meg at noen pasienter ikke får de samme positive opplevelsene. Spørsmålet er hvorfor vi skal påføre pasientene våre så mye unødvendig smerte.

Så pasientene fikk øvelser med fokus på å styrke visse muskelgrupper. I denne studien fant forskerne det viktig å styrke bortførere og quadriceps. Hvorfor bare disse musklene? Hva er det teoretiske grunnlaget for hvorfor det er spesielt viktig å styrke disse musklene for pasienter med hofte-OA? Hvorfor ikke aktivere alle funksjonelle bevegelsesmønstre i hofteregionen, ryggen og underekstremitetene? Vi vet i dag at sentralnervesystemet er organisert for å utføre bevegelser i funksjonelle bevegelsesmønstre. Hjernen er ikke organisert for å gjenkjenne en enkelt muskel, og den gir heller ikke mening for menneskelig funksjon.

Og så var det dette med smerte og styrke (10). Hvorfor fortsetter vi med denne feilaktige treningsformen for pasienter med smerter? Hvorfor skiller vi ikke mellom styrke- og utholdenhetstrening for friske mennesker og smertemodulerende trening for pasienter med smerter? I dag finnes det et vell av forskning som viser at det er smerten som er problemet (11). Smertene påvirker psykologiske og fysiologiske mekanismer som hemmer maksimale muskelsammentrekninger (styrke). Smertene er også årsaken til at bevegelser blir ukoordinerte. Redusert koordinasjon tilsvarer redusert muskelkraft. Det er smertene og konsekvensene av smertene som er årsaken til redusert muskelstyrke. Derfor bør den fysioterapeutiske treningen fokusere på å aktivere kroppens eget smertemodulerende system slik at pasienten føler seg trygg og motivert i den treningsbehandlingen som gis. Og for at treningen skal ha positive kliniske effekter utover positiv forventning (placebo), må treningen gjennomføres med en tilpasset treningsdose, som gjennomføres over tilstrekkelig lang tid og som økes gradvis (12- 14).

Dette perspektivet mangler i den amerikanske studien (2), som også kan forklare hvorfor den aktive fysioterapien ikke var bedre enn placebo. Jeg argumenterer for at det teoretiske grunnlaget for de gitte øvelsene er mangelfullt. For få øvelser med for få serier og for få repetisjoner av hver serie, totalt for lav treningsdose. Svettet pasientene i det hele tatt av denne øvelsen? Jeg tror ikke det. Når man tar med at øvelsene ble utført over for kort tid og at det var for få øvelser, er det ikke vanskelig å forstå at resultatet ble som det ble. Treningsdosen var for lav til å ha noen positiv klinisk effekt, for lav til fysiologisk å aktivere kroppens smertemodulerende system (15,16).

Placebobehandlingen var placebo-ultralyd (ikke aktiv ultralyd) som sammen med gel ble skånsomt påført foran og bak på hoften av en ikke-blind fysioterapeut (fysioterapeuten visste at han/hun ga placebobehandling). Pasienter i placebogruppen fikk samme antall behandlinger som i den aktive gruppen. Placebogruppen fikk ingen trening eller manuell terapi. Etter behandlingen med placebo-ultralyd og i oppfølgingsperioden på 6 måneder, masserte pasientene gel over hoften i ca. 5 minutter 3 ganger i uken. Det er ikke vanskelig for meg å forstå at denne intervensjonen gir positive kliniske effekter tilsvarende aktiv fysioterapi. Hvem ville vel ikke massere hoften med myk gel i stedet for å gjøre kjedelige, smertefulle hjemmeøvelser med strikk.

Når en pasient får hjelp av fysioterapeut, aktiveres ulike deler av sentralnervesystemet. Det frigjøres ulike nevrotransmittere og hormoner som virker smertelindrende (placebo). Forskning viser at positive forventninger ikke bare påvirker smerte, men også psykologiske faktorer som humør (depresjon), motorisk funksjon, immun- og endokrine systemer. Mennesket er et fysiologisk vesen som hele tiden ubevisst/bevisst vurderer sine omgivelser. Dette har vært avgjørende for vår overlevelse og utvikling her på jorden. I hverdagen vår vurderer vi hele tiden hva som er bra og hva som er dårlig. Vi gjør det hjemme og på arbeidsplassen. Det gjør pasientene i møtet med fysioterapeuten. Myk gel massert forsiktig på en smertefull hofte er også gjort med en positiv forventning om at det vil hjelpe. Dette aktiverer de smertemodulerende systemene som gir smertelindring (16-22). Massasjen med den myke gelen aktiverer ulike reseptorer i huden som sender nerveimpulser til ryggmargen hvor ulike kjemiske reaksjoner hemmer nociseptiv input. Samtidig aktiveres ulike hjerneområder som stimulerer det nedadgående smertehemmende systemet. Kortikal og spinal kontroll av nociceptive input modulerer, omformer og reduserer hoftesmerter.

Å tenke på hva som er bra og hva som er dårlig er grunnleggende kognitive mekanismer for å leve et godt liv. Dette er placeboeffekten, eller positive forventninger som mange foretrekker å beskrive disse mekanismene som (3-6). Negative forventninger, nocebo, er det motsatte av placebo og aktiverer ulike deler av hjernen knyttet til angst (7). Nocebo aktiverer stressreaksjoner og kan forverre symptomene. Så placebo er ikke en defekt (23), det er å være et helt levende menneske (5,24).

Som for mange andre yrkesgrupper i helsevesenet ligger utfordringene i møte for oss fysioterapeuter. En utfordring er at det daglig publiseres effektstudier som viser at aktiv fysioterapi er utilstrekkelig (25). Jeg tror årsaken er at treningsdosen generelt er for lav og at det teoretiske grunnlaget for treningsbehandlingen er mangelfullt. Da blir resultatene tilsvarende. For at vi skal løfte profesjonen vår og virkelig være den yrkesgruppen innen helsevesenet som spesialiserer seg på behandling av ulike former for smerte, må fysioterapeuter ha god kunnskap om hva smerte er. Vi må ta til oss ny kunnskap om hvordan vi bruker dosert trening som smertemodulering, som antiallodyni -antinociseptiv terapi (26). Vi må oppdatere oss på områder som smertens psykologi og fysiologi (3-7,21,24). Det er på tide at vi aksepterer at det faktisk ikke finnes smertereseptorer – kunnskap som har eksistert i mer enn 40 år (27,28).

1. Strupstad JH. Ny hoftestudie:
Placebobehandling minst like bra som fysioterapi. Fysioterapeuten 2014;81(6):18.
2. Bennell KL, Egerton T, Martin J, Abbott JH, Metcalf B, McManus F, Sims K, Pua yh, Wrigley TV, Forbes A, Smith C, Harris A, Buchbinder R. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis a randomized clinical trial. Journal American Medical Association (JAMA) 2014;31:1987-1997.
3. Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, et al. Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic
low back pain: an experimental controlled study. Phys Ther 2014;94:477–489
4. Benedetti F.The Patients Brain -The neuroscience behind the doctor-patient relationship. Oxford University Press 2011, Oxford
5. Benedetti F. Placebo effects – Understanding the mechanisms in health and disease Oxford University Press 2009, Oxford
6. Benedetti F, Amazio M. Mechanisms of the placebo response. Pulm Pharmacol Ther 2013;26:520-523.
7. Benedetti F, Lamotte M, Lopiano L, Colloca L. When words are painful: unravelling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience 2007;147:260-271.
8. Leknes S, Tracey I. A common neurobiology for pain and pleasure. Nature Reviews. Neuroscience 2008;9: 314-320.
9. Benedetti F, Thoen W, Blanchard C, Vighetti S, Arduino C. Pain as a reward: Changing the meaning of pain from negative to positive co-activates opioid and cannabinoid systems. Pain 2013;154:361–367
10. Torstensen TA, Østerås H. Er styrketrening rett behandling for pasienter med smerte? Fysioterapeuten 2006;73(9):26-28.
11. Arendt-Nielsen L, Graven- Nilesen T. Muscle pain: sensory implications and interaction with motor control. Clinical Journal of Pain 2008;24:291-298.
12. Torstensen TA, Meen HD, Stiris HD. The effect of medical exercise therapy on a patient with chronic supraspinatus tendinitis. Diagnostic ultrasound–tissue regeneration: a case study. J Orthop Sports Phys Ther. 1994 Dec;20(6):319-27.
13. Østerås H, Torstensen TA , Østerås B. High-Dosage medical exercise therapy in patients with long-term subacromial shoulder pain: A randomized controlled trial. Physiother. Res. Int 2010;15:232-242

14.
14. Østerås B, Østerås H, Torstensen TA. Long-term effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: Results from a single-blinded randomized controlled trial with 12 months follow-up. Physiotherapy 2013;99:311-316.
15. Torstensen TA. Det nedåtgående smärthämmande systemet – inte två, utan ett enda dynamiskt system. I Spegeln, eds Torstensen TA, Holten Institute, Stockholm 2015: pp 52-53.
16. Esch T, Stefano GB. Endogenous reward mechanisms and their importance in stress reduction, exercise and the brain. Archives Medicine Science 2010;6: 447-455.
17. Heinricher MM, Tavares I, Leith JL, Lumb BM. Descending control of nociception: Specificity, recruitment and plasticity. Brain Research Reviews 2009;60:214-225. (Review)
18. Vanegas H, Schaible HG. Descending control of persistent pain: inhibitory or faciltatory. Brain Reserach Reviews 2004;46:295-309. (Review)
19. Xie YF, Huo FQ, Tang JS. Cerebral cortex modulation of pain. Acta Pharmacol Sin 2009;30: 31- 41. (Review)
20. Iannetti GD, Mouraux. From the neuromatrix to the pain matrix (and back). Experimental Brain Research 2010;205:1-12. (Review)
21. McGrath PA. Psychological aspects of pain perception. Archives oral Biology 1994;39, suppl:55S-62S.

22.
22. Schultz W. Multiple reward signals in the brain. Nature Reviews. Neuroscience 2000;1:199-207. (Review).
23. Tjomlid GR. Placebodefekten. Hvorfor alternativ behandling virker som den virker. Humanist Forlag, Oslo 2013.

24.
24. Iannetti GD, Salomons TV, Moayedi M, Mouraux A, Davis KD. Beyond metaphor: contrasting mechanisms of social and physical pain. Trends in Cognitive Sciences 2013;17:371-378
25. Moseley AM et al. Rehabilitation after immobilization for ankle fracture. The EXACT randomization trial. JAMA 2015;314:1376-1385
26. Torstensen TA. Spegeln – att förhålla sig till smärta och stress. Holten Institute 2015, Stockholm
27. Perl ER. Pain mechanisms: a commentary on concepts and issues. Progress in Neurobiology 2011;94:20-38.

28.
28. Bessou P, Perl ER. Response to cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to noxious stimuli. Journal Neurophysiology 1969;32:1025-1043.